介護⽀援専⾨員の資質向上とネットワークの構築を⽬的に千葉県で活動しています

登録情報変更フォーム(修正)

入会・登録情報変更・退会手続き

ご入会・会員情報の変更・退会については、こちらのフォームをご利用ください。

お電話またはFAXでのお申込み

FAXの方はこちらのPDFデータをダウンロードしてください。
 

メールフォームからのお申込み

お申し込み内容(必須)
現在登録している氏名(必須)  名
現在登録している氏名(フリガナ)(必須) セイ メイ
会員番号(必須)
メールアドレス(必須)
変更する項目にチェックを入れて
変更内容を入力してください。
変更前 変更後
会員種別
氏名
 名
セイ メイ
 名
セイ メイ
ご自宅 所在地
郵便番号
郵便番号
ご自宅 電話番号
TEL: TEL:
ご自宅 FAX番号
FAX: FAX:
勤務先 名称
名称: 名称:
勤務先 住所
郵便番号
郵便番号
勤務先 電話番号
TEL: TEL:
勤務先 FAX番号
FAX: FAX:
その他
郵送物送付先
メールアドレス
メールによる情報配信の希望
メール配信先
介護支援専門員資格の有無
(「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください)
(「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください)
介護支援専門員としての勤務状況
介護支援専門員取得時の資格

本用紙到着後、変更の手続きをさせていただきます。

日本介護支援専門員協会への変更手続きは当会から行います。

現在登録している団体名(必須)
現在登録している団体名(フリガナ)
会員番号(必須)
メールアドレス(必須)
変更する項目にチェックを入れて
変更内容を入力してください。
変更前 変更後
団体名
フリガナ
フリガナ
代表者氏名
 名
セイ メイ
 名
セイ メイ
担当者氏名
 名
セイ メイ
 名
セイ メイ
メールアドレス
設立年月日
年 月 

年 月 

所在地
郵便番号
郵便番号
TEL
FAX
備考

本用紙到着後、変更の手続きをさせていただきます。

日本介護支援専門員協会への変更手続きは当会から行います。

個人情報保護方針(プライバシーポリシー)

当サイトの運営に際し、お客様のプライバシーを尊重し個人情報に対して十分な配慮を行うとともに、大切に保護し、適正な管理を行うことに努めております。
 
【個人情報の利用目的】
a) お客様のご要望に合わせたサービスをご提供するための各種ご連絡。
b) お問い合わせいただいたご質問への回答のご連絡。
 
取得した個人情報は、ご本人の同意なしに目的以外では利用しません。
情報が漏洩しないよう対策を講じ、従業員だけでなく委託業者も監督します。
ご本人の同意を得ずに第三者に情報を提供しません。
ご本人からの求めに応じ情報を開示します。
公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。
個人情報の取り扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。