介護⽀援専⾨員の資質向上とネットワークの構築を⽬的に千葉県で活動しています

現在準備中です。
しばらくお待ち下さい。

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043-204-3631受付時間 ：9:00～17:30 (月曜日～金曜日)

入会・登録情報変更・退会手続きMembership

入会・登録情報変更・退会手続き

ご入会・会員情報の変更・退会については、こちらのフォームをご利用ください。

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お申し込み内容（必須）
千葉県介護支援専門協議会
会員種別（必須）
氏名（必須） 姓　名
フリガナ（必須） セイ　メイ
生年月日（必須）
年月日

ご自宅（必須） ご住所： 郵便番号

TEL　：　
FAX　：　
勤務先（任意） 名称　：　
  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
ご住所： 郵便番号
TEL　：　
FAX　：　
メールアドレス（必須）
メールによる情報配信の希望（必須）
メール配信先（必須）
郵送物送付先（必須）
介護支援専門員資格の有無（必須）
(「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください)
介護支援専門員登録番号(8桁)（任意） 実務研修受講中または登録申請中等の場合は後日お知らせください
介護支援専門員としての勤務状況（任意）
介護支援専門員取得時の資格（任意）
会費振込日（必須） 2019年
備考（任意）

日本介護支援専門員協議会の会員種別は全ての人が正会員となります。(介護支援専門員の資格を持たない方は除く)

会員種別 賛助会員
団体名（必須）
団体名(フリガナ)（必須）
代表者氏名（必須） 姓　名
代表者氏名(フリガナ)（必須） セイ　メイ
担当者氏名（必須） 姓　名
担当者氏名(フリガナ)（必須） セイ　メイ
メールアドレス（必須）
設立年月日（必須） 年　月　日

所在地（必須） 郵便番号
TEL（必須）
FAX（任意）
入会趣意（任意）
会費振込日（必須） 2019年
備考（任意）
変更前 変更後
氏名（必須） 姓　名 姓　名
フリガナ（必須） セイ　メイ セイ　メイ
会員種別（必須）
ご自宅 所在地（必須） 郵便番号
郵便番号
TEL： TEL：
FAX： FAX：
勤務先（任意） 名称： 名称：
郵便番号
郵便番号
TEL： TEL：
FAX： FAX：
その他（任意）
郵送物送付先（必須）
メールアドレス（必須）
メールによる情報配信の希望（必須）
メール配信先（必須）
郵送物送付先（必須）
介護支援専門員資格の有無（必須）
(「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください)
(「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください)
介護支援専門員登録番号(8桁)（任意） 実務研修受講中または登録申請中等の場合は後日お知らせください
介護支援専門員としての勤務状況（任意）
介護支援専門員取得時の資格（任意）
会費振込日（必須） 2019年 2019年

本用紙到着後、変更の手続きをさせていただきます。

日本介護支援専門員協会への変更手続きは当会から行います。

氏名（必須） 姓　名
フリガナ(必須) セイ　メイ
団体名（任意）賛助会員のみ
会員番号（必須）
電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
退会理由（必須）

お手持ちの会員証と併せて本用紙を当会へご郵送下さい。（会員証がない場合は本用紙のみでも可。）

本用紙到着後、退会の手続きをさせていただきます。

日本介護支援専門員協会への退会手続きは当会から行います。

千葉県以外の支部（他都道府県支部）に入会する等の理由により、日本介護支援専門員協会会員の継続を希望される場合はご連絡下さい。

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