入会・登録情報変更・退会手続きMembership ホーム 入会のご案内 入会・登録情報変更・退会手続き 入会・登録情報変更・退会手続き ご入会・会員情報の変更・退会については、こちらのフォームをご利用ください。 お電話またはFAXでのお申込み FAXの方はこちらのPDFデータをダウンロードしてください。 入会申込書（個人） PDF版 入会申込書（団体） PDF版 変更届 PDF版 退会届 PDF版 メールフォームからのお申込み お申し込み内容（必須） 入会(個人) 入会(団体) 変更(個人) 変更(団体) 退会 千葉県介護支援専門協議会会員種別（必須） 正会員 準会員 氏名（必須） 姓 名 フリガナ（必須） セイ メイ 生年月日（必須） 昭和 平成 年月日 ご自宅（必須） ご住所： 郵便番号 TEL ： FAX ： 勤務先（任意） 名称 ： 1.居宅介護支援事業所 2.介護老人福祉施設 3.介護老人保護施設 4.介護療養型医療施設 5.地域包括支援センター 6.小規模多機能 7.グループホーム 8.その他 ご住所： 郵便番号 TEL ： FAX ： メールアドレス（必須） メールによる情報配信の希望（必須） 希望する 希望しない メール配信先（必須） 自宅 勤務先 郵送物送付先（必須） 自宅 勤務先 介護支援専門員資格の有無（必須） 有 無 実務研修受講中 (「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください) 介護支援専門員登録番号(8桁)（任意） 実務研修受講中または登録申請中等の場合は後日お知らせください 介護支援専門員としての勤務状況（任意） 現任ケアマネとして就業 非現任ケアマネとして現在は就業していない 一度も勤務していないケアマネとして一度も就業したことはない 介護支援専門員取得時の資格（任意） 会費振込日（必須） 年 備考（任意） 日本介護支援専門員協議会の会員種別は全ての人が正会員となります。(介護支援専門員の資格を持たない方は除く) 会員種別 賛助会員 団体名（必須） 団体名(フリガナ)（必須） 代表者氏名（必須） 姓 名 代表者氏名(フリガナ)（必須） セイ メイ 担当者氏名（必須） 姓 名 担当者氏名(フリガナ)（必須） セイ メイ メールアドレス（必須） 設立年月日（必須） 年 月 日 所在地（必須） 郵便番号 TEL（必須） FAX（任意） 入会趣意（任意） 会費振込日（必須） 年 備考（任意） 現在登録している氏名（必須） 姓 名 現在登録している氏名(フリガナ)（必須） セイ メイ 会員番号（必須） メールアドレス（必須） 変更する項目にチェックを入れて変更内容を入力してください。 変更前 変更後 会員種別 正会員 準会員 正会員 準会員 氏名 姓 名 セイ メイ 姓 名 セイ メイ ご自宅 所在地 郵便番号 郵便番号 ご自宅 電話番号 TEL： TEL： ご自宅 FAX番号 FAX： FAX： 勤務先 名称 名称： 名称： 勤務先 住所 郵便番号 郵便番号 勤務先 電話番号 TEL： TEL： 勤務先 FAX番号 FAX： FAX： その他 郵送物送付先 自宅 勤務先 自宅 勤務先 メールアドレス メールによる情報配信の希望 希望する 希望しない 希望する 希望しない メール配信先 自宅 勤務先 自宅 勤務先 介護支援専門員資格の有無 有 無 実務研修受講中 (「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください) 有 無 実務研修受講中 (「有」と答えた方は実務研修修了証明書交付年月日をご記入ください) 介護支援専門員としての勤務状況 現任ケアマネとして就業 非現任ケアマネとして現在は就業していない 一度も勤務していないケアマネとして一度も就業したことはない 現任ケアマネとして就業 非現任ケアマネとして現在は就業していない 一度も勤務していないケアマネとして一度も就業したことはない 介護支援専門員取得時の資格 本用紙到着後、変更の手続きをさせていただきます。 日本介護支援専門員協会への変更手続きは当会から行います。 現在登録している団体名（必須） 現在登録している団体名(フリガナ) 会員番号（必須） メールアドレス（必須） 変更する項目にチェックを入れて変更内容を入力してください。 変更前 変更後 団体名 フリガナ フリガナ 代表者氏名 姓 名 セイ メイ 姓 名 セイ メイ 担当者氏名 姓 名 セイ メイ 姓 名 セイ メイ メールアドレス 設立年月日 年 月 日 年 月 日 所在地 郵便番号 郵便番号 TEL FAX 備考 本用紙到着後、変更の手続きをさせていただきます。 日本介護支援専門員協会への変更手続きは当会から行います。 氏名（必須） 姓 名 フリガナ(必須) セイ メイ 団体名（任意）賛助会員のみ 会員番号（必須） 電話番号（必須） メールアドレス（必須） 退会理由（必須） お手持ちの会員証と併せて本用紙を当会へご郵送下さい。（会員証がない場合は本用紙のみでも可。） 本用紙到着後、退会の手続きをさせていただきます。 日本介護支援専門員協会への退会手続きは当会から行います。 千葉県以外の支部（他都道府県支部）に入会する等の理由により、日本介護支援専門員協会会員の継続を希望される場合はご連絡下さい。 個人情報保護方針(プライバシーポリシー) 当サイトの運営に際し、お客様のプライバシーを尊重し個人情報に対して十分な配慮を行うとともに、大切に保護し、適正な管理を行うことに努めております。 【個人情報の利用目的】 a) お客様のご要望に合わせたサービスをご提供するための各種ご連絡。 b) お問い合わせいただいたご質問への回答のご連絡。 取得した個人情報は、ご本人の同意なしに目的以外では利用しません。情報が漏洩しないよう対策を講じ、従業員だけでなく委託業者も監督します。ご本人の同意を得ずに第三者に情報を提供しません。ご本人からの求めに応じ情報を開示します。公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。個人情報の取り扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。 送 信